各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市府直屬各單位：

　　《陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市醫(yī)保局反映。

                         陽江市人民政府辦公室

　　 2022年9月9日

陽江市基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則

第一章  總  則

　　第一條　為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高基本醫(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

　　第二條　堅持保障基本，切實減輕參保人常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費用的經(jīng)濟負擔。堅持社會共濟，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅持統(tǒng)籌聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進。堅持立足基層，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務(wù)成本。堅持定點就醫(yī)，尊重參保人的選擇權(quán)，促進基層首診和逐級轉(zhuǎn)診管理機制的形成。

　　第三條  市醫(yī)療保障行政部門負責制定全市門診共濟保障相關(guān)政策，并指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門開展門診共濟保障工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負責門診共濟保障政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負責門診共濟保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章  門診共濟保障待遇

　　第四條  普通門診統(tǒng)籌實行“基層首診、逐級轉(zhuǎn)診”的診療模式，推進分級診療制度建設(shè)，落實基層醫(yī)療機構(gòu)承擔常見病、多發(fā)病診療服務(wù)和向上轉(zhuǎn)診的功能定位；普通門診統(tǒng)籌實施“按比例支付、月度限額、年度封頂”的保障方式，控制門診醫(yī)療費用不合理支出。普通門診統(tǒng)籌所需資金在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中單獨列支。

　　第五條  職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，參保人發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生站支付比例為在職職工70%、退休職工75%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工60%、退休職工65%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工55%、退休職工60%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為在職職工50%、退休職工55%；年度封頂限額為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，普通門診待遇等待期及在等待期內(nèi)報銷比例、月度支付限額和年度封頂限額參照住院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，參保人在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生站發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用支付比例為60%；年度封頂限額按照職工醫(yī)保普通門診年度封頂限額的80%執(zhí)行，年度封頂限額不結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用；月度支付限額按年度封頂限額的月平均值計算，月度支付限額不結(jié)轉(zhuǎn)次月使用。

　　第七條  異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例和待遇標準參照本細則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。本條所述人員未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，在異地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第八條　參保人在住院期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇或門診特定病種待遇；參保人門診醫(yī)療費用已享受門診特定病種待遇的，不再重復(fù)享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第三章  個人賬戶

　　第九條  個人賬戶資金實行實賬管理，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時將參保人應(yīng)劃入的個人賬戶資金劃入至參保人的醫(yī)保個人賬戶。

　　第十條  在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標準為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。退休職工個人賬戶月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按每月109.97元的標準劃入。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標準參照執(zhí)行。

　　第十一條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責個人賬戶開設(shè)、管理工作。個人賬戶按月計入，計入資金起止時間與基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，個人賬戶資金計入起止時間參照執(zhí)行。

　　第十二條  個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

　　（一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。

　　（二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

　　（三）配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費。

　　（四）本人、配偶、父母、子女參加我市政府指導(dǎo)的普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的個人繳費。

　　（五）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。

　　（六）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。

　　（七）其他符合國家、省規(guī)定的費用。

　　第十三條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　第十四條  當參保人出現(xiàn)以下各種特殊情況時，各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時處理個人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港、澳、臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章  管理服務(wù)

　　第十五條  市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市職工醫(yī)保普通門診定點服務(wù)機構(gòu)；市內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診定點服務(wù)機構(gòu)。各定點醫(yī)療機構(gòu)開展普通門診業(yè)務(wù)的，應(yīng)與屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理，強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十六條  普通門診實施選點備案制及逐級轉(zhuǎn)診制。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員需在本市范圍內(nèi)選定1家基層定點醫(yī)療機構(gòu)（包括鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站）作為普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱基層選定醫(yī)療機構(gòu)），并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，備案后原則上一年內(nèi)不予變更。參保人確因居住地遷移等情形需要變更選定的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遞交相關(guān)材料申請辦理變更手續(xù)。

　　職工醫(yī)保參保人因選定的基層醫(yī)療機構(gòu)條件所限需轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)經(jīng)選定的基層醫(yī)療機構(gòu)同意，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)轉(zhuǎn)診至其他一級或二級定點醫(yī)療機構(gòu)；如有特殊情況的，可由基層醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)參保人疾病情況直接轉(zhuǎn)診至三級定點醫(yī)療機構(gòu)。辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后30日內(nèi)在其轉(zhuǎn)診的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可納入普通門診統(tǒng)籌基金支付。參保人因急救和搶救到非選定或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，發(fā)生的門診醫(yī)療費用可由參保人先行墊付后，憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷。零星報銷待遇標準按本細則第五條和第六條規(guī)定執(zhí)行。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員在異地就醫(yī)備案地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)無需辦理選點備案和轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　第十七條  參保人可憑醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證，在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過網(wǎng)上辦事大廳、粵醫(yī)保等渠道為參保人提供線上備案服務(wù)。

　　第十八條  嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A(yù)算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強化基金風險防控。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制，做好收支信息登記，加強對個人賬戶使用的監(jiān)管。

　　第十九條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第二十條  完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對醫(yī)保門診醫(yī)療服務(wù)和個人賬戶使用的監(jiān)督。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個人賬戶套現(xiàn)。

第五章  普通門診清算與預(yù)撥付

　　第二十一條  基本醫(yī)療保險基金與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算，普通門診統(tǒng)籌實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費。對各基層定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌費用實行按人頭定額包干，年度結(jié)算，超支不補；對按規(guī)定轉(zhuǎn)診至其他定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌費用按項目結(jié)算，并計入辦理轉(zhuǎn)診的基層定點醫(yī)療機構(gòu)人頭定額，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)從該基層定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算額度中扣除。

　　第二十二條  各基層定點醫(yī)療機構(gòu)人頭定額包干標準為職工醫(yī)保75元/人.年（含開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生站發(fā)生的醫(yī)療費用）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65元/人.年（含開展普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的村衛(wèi)生站發(fā)生的醫(yī)療費用）；人頭定額包干參保人數(shù)以每年12月31日止各基層定點醫(yī)療機構(gòu)當年度累計備案人數(shù)計算。

　　第二十三條  基層定點醫(yī)療機構(gòu)年度費用清算。各基層定點醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額大于或等于當年度定額包干費用70%的，醫(yī)?；鸢凑债斈甓榷~包干費用全額撥付；合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額超出當年度定額包干費用的，超出部分由各定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮桓鞫c醫(yī)療機構(gòu)全年普通門診合規(guī)統(tǒng)籌記賬金額小于當年度定額包干費用70%的，醫(yī)?；鸢凑諏嶋H記賬金額撥付。職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸲~包干費用分別按規(guī)定進行清算，年清算費用預(yù)留2%質(zhì)量保證金待各級醫(yī)保部門完成當年度定點醫(yī)療機構(gòu)考核后按規(guī)定返還。

　　第二十四條  實施基本藥物制度和鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站開展基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的，應(yīng)經(jīng)當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同意，并報縣級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，其發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)一通過當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信息系統(tǒng)將結(jié)算信息（包括費用明細）上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺。醫(yī)保基金與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算后，應(yīng)予支付至村衛(wèi)生站的資金由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站按照雙方自行約定的辦法進行結(jié)算。

　　第二十五條  月度預(yù)撥付。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照各定點醫(yī)療機構(gòu)1月至11月經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后的普通門診統(tǒng)籌記賬金額的50%進行預(yù)撥付，12月費用直接納入年度費用清算。

第六章  附  則

　　第二十六條  本細則施行前我市職工醫(yī)保尚未使用的普通門診統(tǒng)籌基金余額，在本細則施行后并入我市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累積結(jié)余。

　　第二十七條  職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診人頭定額包干標準由陽江市醫(yī)療保障局根據(jù)本市醫(yī)保基金運行情況進行測算，報經(jīng)市人民政府同意后，適時進行調(diào)整。

　　第二十八條  本細則自2022年10月1日起施行，自施行之日起有效期3年。此前規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。上述條文規(guī)定如遇國家或省有新的文件精神，從其要求進行調(diào)整。

市政府規(guī)范性文件編號：陽府規(guī)〔2022〕10號