一、出臺背景

黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作?！吨泄仓醒雵鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，制定完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范監(jiān)管權(quán)限、程序、處罰標(biāo)準(zhǔn)。制定專門行政法規(guī)，以法治手段解決醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理中的突出問題，是十分必要的。

二、《條例》適用范圍

醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金適用本《條例》；職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參照本《條例》。

三、基金使用各相關(guān)主體的職責(zé)

包括醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等。一是醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理。三是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，保管有關(guān)資料、傳送數(shù)據(jù)和報告監(jiān)管信息。四是參保人員持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇。五是禁止醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

四、《條例》在健全監(jiān)督體制、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面規(guī)定

一是構(gòu)建政府和醫(yī)療保障等行政部門的行政監(jiān)管、新聞媒體輿論監(jiān)督、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)督體制，暢通社會監(jiān)督渠道，織密扎牢醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的制度籠子。二是建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門的溝通協(xié)調(diào)、案件移送等監(jiān)管合作機(jī)制。三是要求國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。四是規(guī)定大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等監(jiān)管形式。五是規(guī)范醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督檢查的措施及程序。

五、《條例》對騙保等違法行為的懲處作了哪些規(guī)定

一是對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、罰款、給予處分。二是對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一般違法行為，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù);對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反管理制度的，責(zé)令改正、約談負(fù)責(zé)人、罰款；對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙保的，責(zé)令退回、罰款、責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門一定期限的醫(yī)藥服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格；造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予限制從業(yè)、處分。三是個人違法的，責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其一定期限的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、罰款。四是侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分。五是醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，給予處分。

六、《條例》制定主要的考慮

首先，在立法過程中，始終堅持以人民健康為中心的價值取向。一是在立法目的方面體現(xiàn)了“為民”。著力加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理、保障基金安全、促進(jìn)基金有效使用、維護(hù)公民醫(yī)療保障的合法權(quán)益。二是在醫(yī)保基金使用和享受醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)方面體現(xiàn)了“便民”。要求建立健全全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。三是在提供醫(yī)藥服務(wù)方面體現(xiàn)了“利民”。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定提供合理必要的醫(yī)藥服務(wù)，維護(hù)公民的健康權(quán)益。

其次，把織密扎牢醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度的籠子作為核心內(nèi)容，防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。具體來說：一是對基金使用相關(guān)主體的職責(zé)進(jìn)行了明確。二是對構(gòu)建行政監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的監(jiān)管體制作出了規(guī)定。三是對建立醫(yī)保、衛(wèi)生、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督、財政、審計、公安等部門的監(jiān)管合作機(jī)制作出了安排。四是對加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理提出了要求。五是對監(jiān)管的形式作出了規(guī)范。六是對監(jiān)督檢查的措施及程序作出了規(guī)定。

第三，著力強(qiáng)化法律責(zé)任。加大對違法行為的處罰力度，提高法律的震懾力?！稐l例》對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保個人等的違法行為均細(xì)化了相應(yīng)的法律責(zé)任，對欺詐騙保行為規(guī)定了嚴(yán)厲的處罰措施。

　七、《條例》在加大懲戒力度有什么樣的規(guī)定

一是針對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、處以罰款，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予處分等。二是針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，區(qū)分不同違法行為，分別規(guī)定了責(zé)令改正、約談有關(guān)負(fù)責(zé)人、責(zé)令退回、處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格、限制從業(yè)、給予處分等。特別是對于騙保行為，設(shè)定了比較嚴(yán)厲的處罰，除規(guī)定責(zé)令退回、吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰外，還規(guī)定了處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，并針對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的特點(diǎn)，規(guī)定了暫停涉及基金使用的醫(yī)藥服務(wù)及期限，以及解除服務(wù)協(xié)議等。同時，為了壓實定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違法造成基金重大損失或者嚴(yán)重不良社會影響的，對其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人給予5年的限制從業(yè)。三是對個人的違法行為，規(guī)定了責(zé)令改正、責(zé)令退回、暫停其3至12個月醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對個人騙保的，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一樣，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。四是對侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，規(guī)定了責(zé)令追回、沒收違法所得、給予處分等。五是對醫(yī)療保障等行政部門工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。此外，《條例》還就違法行為的刑事責(zé)任、其他行政責(zé)任與相關(guān)法律、行政法規(guī)做了銜接。